Health Insurance Application

طلب التأمين الصحي

رقم حساب ساعدة:*

الاسم الأول:*

الاسم الأخير:*

مكان الميلاد*

تاريخ الميلاد*

اسم الأب*

اسم الأم*

رقم جواز السفر*

تاريخ بداية جواز السفر *

تاريخ نهاية جواز السفر *

تاريخ الوصول*

رقم الجوال *

البريد الإلكتروني*

هل أنت طالب ؟*

نعم

لا

تاريخ التسجيل بالجامعة*

الفصل الدراسي*

مدة الدراسة*

الكلية*

القسم*

الرقم الجامعي*

الدرجة العلمية*

درجة عليمة أخري (إن وجد)

الحالة الإجتماعية*

الوزن(كجم)*

الطول(سم) *

العنوان كما هو مكتوب في عقد الإيجار او شهادة السكن*

صورة جواز السفر*

شهادة الطالب*

صورة شخصية خلفية بيضاء*

صورة اللإقامة القديمة ( الوجه الأول ) (إختياري)

صورة اللإقامة القديمة ( الوجه الثاني) (إختياري)

من فضلك أختر طريقة الدفع*

الشيك البنكي*

الدفع النقدي*

يجب ترك هذا الحقل فارغا